第一部份：医院的组织变革
一、组织变革的概念

为改变公立卫生部门效率低下、患者不满、人才流失、资源浪费
等问题，世界各国进行了包括自主化、法人化和私有化在内的各种制
度变革，世界银行经济学家称之为“组织变革”。

二、医院组织变革的基本内容

1、医院变革的典型特点

决策权配置及其变革医院在决策权配置方面的典型特点是在保持专业化分工的基础上，由相对集权的模式向相对分权的模式转变。 
首先，医院依然保持高度专业化分工的模式，根据疾病特征和医疗技术方面的特点，划分科室，而且专业划分非常细致，如内科、外科均有3-8个科室。职能部门也是按照专业来划分（如医务、护理、人事、财务等），辅助院长对专业科室进行管理。其次，完成变革的医院基本采用以科主任负责制为基础的分权模式。院长层面主要负责获取和分配全院资源，如争取上级的投资、病房、病床等分配、大型设备采购决策、政策与规范的批准等，并保证医院的正常运行。在医院运营层面，变革后的医院基本上实行科主任负责制。医院将运营决策重心下移，对于能产生经营收入的临床科室和部分医技科室，均在一定程度上划定为独立核算的单位，授权科室主任负责运营管理。科室主任对科室人员聘用、收入分配、行为监察与奖惩等，拥有较大的权力。而未实施变革的医院则相对集权，上述科室主任拥有的权力主要集中于院长及行政职能部门手中。

2、 医院变革前的业绩评估

业绩评估、激励政策及其变革前，医院对科室/部门基本没有系统的业绩评估。部分案例医院在个别年度实行过部门主管述职，民主评议制度，但未持久。科室/部门对医生/员工的业绩评估基本沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度。医院里不论什么专业，什么层次的人员，基本上使用类似的考核标准。  变革后的医院对行政后勤部门的业绩评估与激励政策并没有本质变化，变化最大的是对医疗医技科室的考评与激励。新的评估与激励方式基本以科室的客观业绩为依据，包括科室的经济效益、科研（教学）、医疗安全与质量方面，但最关键的还是以财务指标度量的经济效益，即收入和成本。 

变革后的医院基本上将一线科室由成本中心变成利润中心，几乎所有的医疗、医技科室，均被划成独立核算单位。每个核算单位列出具体的收入项目和成本项目。科主任在接受医院统一管理的前提下负责自主经营。科室创造的利润按照规定的比例上缴医院后，剩余的部分留存科室，成为待分配的利润或奖金。 

不同医院根据临床和医技科室性质的不同，设立不同等级的提成比例，或对创收能力较弱的科室，如儿科、中医科等，在成本分摊方面给予适当照顾。 

3、院组织变革的绩效考核

医院对医疗与护理质量的考核重点，是医护人员在诊治护理工作在形式上的规范性，有关考核指标基本上是由卫生部颁布的，部分案例医院根据自己医院的水平，确定了更高的规范和标准。遵守这些规程，对保护医护人员行医的安全，是非常必要的；但对在合理成本的基础上提高医疗服务质量，仅具有限的价值。  对于诊治的结果，即医疗的质量，多数医院并不进行系统评估。对医疗事故或其他质量问题，医院一般情况下尽可能低调处理，息事宁人。  

另外，医护人员个人疏忽或职业道德问题而导致的医疗事故造成的直接经济损失和间接的声誉、品牌形象等方面的损失，一般不计入成本。除非患者方面闹得很大，通常既不会显著影响相关人员的收入，也不会影响他们的执业资格。

三、医疗卫生事业发展出现的两大问题

改革开放以来，我国医疗卫生事业在快速发展过程中出现两个突出的问题：一是医疗费用增速过快；二是部分医院医德、医风下降。关于医疗费用增速过快，以往的研究主要从“成本驱动”的角度进行解释；而对医院医德、医风下降则从“环境诱导”的角度进行解释。本项研究选择6家大型国有综合医院作为案例，对医院组织架构的核心--决策权分配、业绩评估和激励政策的变革进行了考察，对变革的影响从医院与内部职工、患者和第三付费方的角度分别进行了分析，对医疗费用增长和医德医风下降从医院组织架构变革角度进行了解释，并提出了很好的政策建议。

四、医院产权制度变革的意义
　　在我国，国有医院应当属于公法人（但目前尚没有明确规定），因为其法人财产是属于国家所有的。但是，这些法人并不是完整意义上的法人，它只是代表国家或受政府卫生部门委托来管理这部分财产，创立这种法人的目的是为公众谋利益。因此，在医院产权制度改革中，国家仍应当保留少数由国家直接控制的医院，并应根据其承担的特殊功能制定特殊的规则，进行监管。长期以来，试图对所有的国有医院不加区分地同等放权或收权的做法是错误的。但是，为了提高国有医院的经营效率和服务效率，增强其对市场需求变化的反应能力，必须对一部分国有医院实行包括自主化或法人化改造在内的产权制度改革。对于这些仍按照公法人经营的医院，它们仍是国有医院，国家仍然拥有剩余索取权，同时也应当按与国家直接控制的国有医院的不同规则来加强监管。因为毕竟国有医院的自主化和法人化改革与国有企业的公司制改造有所不同，这些医院仍是非营利性医院，是不同于企业法人的公法人。其董事会与公司制企业的董事会不同，它不是按出资额大小拥有控股权。为了弥补其治理结构的缺陷，需要政府对非营利性医院实行外部监管。监管主要包括对国有资产安全的保护，以及保证非营利性医院的社会功能目标的实现，比如监管其应当向社会提供的服务是否足够地提供出来。由于国有医院的社会功能目标问题更直接和社会安全网相关，更直接和消费者相关。因此，对国有医院的政府监管和社会监督尤为重要。

五、医院产权制度的作用及规则
　　一般而言，产权制度具有激励与制约作用，通过产权界定和产权保护来实现；优化资源的配置，通过产权评估、产权交易和产权重组来实现；促进制度规则的形成，通过产权界定，降低交易费用来实现。在现实世界中，市场价格机制不是在真空中运行，而是根据自愿交换
和市场合约的规则运行。因此交换的实质不是物品或服务的交换，而是一组权利的交换。产权制度就是权利交换的行为规则。

六、医院制度改革的多种形式
　　当前我国医院产权制度改革存在着多种形式。因为在市场经济条件下，为了满足不同的需求，必然存在不同的交易方式和交易过程，为了降低交易费用，就必然存在多样化的医院组织形式。因此公立医院的组织变革是顺应社会发展的必然选择。在现阶段，我国的全民所有制医院是以国家所有的形式出现的，是由政府部门的一定的行政程序委托一定的代理人来经营国有医院。这就决定了国家对国有医院的治理结构必然产生影响。因此，国家和国有医院之间的关系调整的理论基础是委托—代理理论。

七、医院变革的代理关系

委托代理关系是一种契约关系，在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。委托代理关系产生的首要原因是资本的所有权与控制权的分离。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，
给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。由于委托人对代理人努力程度的监督成本高昂，针对代理人努力程度的信息也有误差，在委托代理关系中就会存在道德风险问题。比如在国家与国有医院的关系中，代理人在最大限度地增进自身效用的同时有可
能采取不利于国家（或社会利益）的行动，使委托人利益受损。这种损失被看作是所有权与控制权分离下的“代理成本”。为了降低代理成本，国家作为委托人就需要通过契约关系和对代理人行为的密切监督来约束代理人的违背委托人利益的行为。但是在信息不对称和不确
定的环境下，获取信息要付出很大代价，所以，国家究竟举办多少国有医院，不仅与国家的财政能力和政府的社会目标相关联，而且与国家对国有医院的监管能力相关联。提出对国有医院进行以治理结构变革为主要内容的产权制度改革，其实质就是通过出资人所有权与法人
财产权的分离，在国家与医院法人之间形成特定的委托代理关系，改善国家的监管能力。实际上是试图通过这一变革，使国有医院的运行与市场竞争机制在一定程度上兼容。

八、医院组织变革应当明确的几个问题 

政府责任与医院内部管理改革 国有医院以往的改革基本上是一个自发探索的过程。改革方案的选择从解决医院面临的现实问题，满足医院自身的利益出发，是必然的，也是无可厚非的。但这个自发探索的过程，却导致了一个对医院和内部职工利大于弊，对患者和第三付费方弊大于利的结果。政府出资建立医院的目的，是希望医院能够实现政府应该履行的社会责任。那么政府就必须通过合适的机制，把政府承担的社会责任转移到医院身上，并监督和管理医院的责任履行。既然医院的组织结构、业绩评估和激励政策在一定程度上决定科室主任的目标，决定医生的诊治决策、态度和行为，进而决定患者获得的服务质量和支付的费用，决定政府社会责任的履行状况，那么，政府就应该对医院的改革提出方向性指导和要求，对改革的影响进行评估，对未来的改革进行规范和设计。否则，政府的社会责任，没有履行的载体，是无法实现的。 

医院内部管理：相对集权还是分权？

1、医疗工作具有两个典型的特点。

一是任务的多变性：患者的疾病状态多种多样，存在大量的例外。二是任务具有可分析性：虽然患者的情况千差万别，但疾病的类型、性质、严重程度等，可以通过各种科学方法加以检验；而检验结果存在不明晰的情况时，相关专业的人员可以根据过去的经验、知识、判断和直觉等找到问题的答案。但找到答案有时需要科室/部门之间的合作，需要不同专业医生之间知识、经验的共享。所以，创造合作与共享的机制对医院服务质量的改进、品牌的提升，具有重要意义。如何能够促进合作呢？以往的研究表明，通过集权来促进合作，并对合作行为予以奖励是重要的。但什么决策权集中，什么决策权下放，需要更进一步的研究。当然，集权还是分权，还取决于资源使用效率提升和资源配置效率改进，哪方面对提高医院的竞争力和满足患者需求更重要。如果提高资源使用效率更重要，分权是更合适的选择。 

2、业绩评估的重点：

过程还是结果？ 业绩评估的重点放在过程上还是结果上，取决于三个因素：一是过程的可观察程度以及观察的成本;二是结果的可区分程度以及区分的成本；三是过程与结果之间的关系。  

如果过程可观察、观察的成本低，而且过程决定结果，那么，业绩评估的重点就应该是过程。如果过程观察的成本非常高，甚至不可观察，但结果可观察而且可区分（可区分意味着能够把结果与行为者的能力、努力、道德等因素对应起来），那么，基于结果的业绩评估就是更有效的方法。医疗过程中，决定服务质量的最重要方面，是检查、处方和治疗方案选择的决策过程，这是不可观察的。从治疗结果的可区分性看，患常见疾病的门诊病人返诊率极低，所以，医院管理人员对诊断治疗的结果难以直接观察；住院病人诊治结果的可观察性要高一些，但可区分度较低，因为就某一个具体的复杂、严重疾病而言，医院可以观察诊治结果，但结果到底是患者的身体因素、疾病因素所致，还是诊断、治疗决策和措施因素所致，第三方，如法官很难区分或识别，甚至患者自己也无法做出准确的区分。结果的低度可区分的根源来自于信息非对称。所以，提高可区分度的途径在于给拥有相关知识、能力的人提供必要的信息。医生的诊治决策过程不可直接观察，但通过大样本的数据和信息，可以间接推断。如通过收集一个医生大样本的处方信息和检查、治疗信息，就可以推断决策动机，并区分治疗结果。 

更重要的是，当医生知道自己的诊疗决策和手段的信息要被披露，并可能经过有关专家去评估，进而可能影响其长远利益时，其决策的动机和治疗行为都会受到积极的影响。 

但是，医院本身绝对没有披露这些信息的动机，因为信息的披露与医院自身的利益是矛盾的。只有政府才能促使医院做到这一点。

九、医院组织变革的绩效分析 

从医院/医生角度看

1、变革后医院和职工收入增长加速，诊疗设备升级和规模扩大方面的投入增加。

基于成本核算的业绩评估和激励政策实施以后，极大地提高了科室增加收入、降低成本的动力。医院收入提高后，支出也相应增加。增加的支出一方面用于改善职工收入和福利;另一方面用于改善就医环境、增添诊断治疗设备。所有医院都表明：变革后职工收入增长速度更快、就医环境和诊疗设备改善方面的投入更高。  

2、医院资源使用效率提高，但配置效率未见提高。

所有医院调查表明资源使用效率在变革后有了显著提升。而资源一旦分配完毕，随着环境和目标的变化，再优化配置的难度非常大。在多数情况下，院长只能对新增资源进行分配。其次，资源共享的概率非常低，即使某些科室或部门的资源在闲置，也很难为其他科室所用。 

资源使用效率提高而配置效率未改善，与高度专业化的部门划分和分权的组织结构、以科室财务业绩为基准的业绩评估和激励政策，所导致的科室之间形成竞争性而非合作性的关系有关。因为在这种体制下，科室主任的重要目标之一，是使本科室相对创收最大化，从而使本科室人员奖金最大化。要想实现创收和奖金的最大化，科室主任必须一方面向院长争取获得优秀业绩（创收）所需的资源（因为资源的稀缺性，一个科室得到，就会减少其他科室获得的机会，这必然导致科室之间的竞争）;另一方面，科室主任还要力争使本科室的创收比其他科室更高，这也导致科室之间形成竞争性的关系。 

3、科室、部门内部公平感相对提高，科室、部门间公平感下降。 

从患者和第三付费方角度看 基于成本核算的业绩评估与激励政策在促进医院收入增长的同时，也加重了患者和第三付费方的负担。在案例医院中观察发现，在保险公司付费和患者自费并存的情况下，患者在医院受到的待遇主要取决于医生的职业素养和医院的整体收入水平。在整体收入较高的医院，“好”医生根据患者是自费还是第三方付费，做出检查和处方决策：对低收入自费者开价格相对低的药物；对公费医疗或高收入患者，开价格相对高的药物；对医保付费的患者，在医保药品目录内开价格相对高的药物。保险公司付费、还有部分医护人员则对低收入自费患者采取歧视的态度，因为这些患者提供服务影响其财务业绩。勇敢的患者在医院中受到他们的冷落；更多的患者因为担心付不起费用，包括受到歧视，而根本不敢进入医院。 

显然，大处方、高收费等行为，是医院内部的结构、业绩评估和激励政策导致的一个必然结果，而不仅仅是医生道德水平下降所致。

第二部份：医院的文化定位
随着我国社会经济、文化和医学科学的发展，医院的文化建设也融入到了当代医院的管理理论中去，并成为医院精神文明建设的重点内容。近年来，医院的文化建设蓬勃发展，始终坚持为人民服务，为社会主义服务的方针，结合医院自身特色，通过准确定位，以人为本的思想开展文化建设，从优质服务提高质量、人才建设、医德医风、强化监督和管理等诸多方面加以落实，取得了很好的成绩，使医院管理、医疗服务和职工素质向前迈进了一大步，医院的经济建设也得到很大提高。
一、创造良好的医院文化氛围
　　1、要加强领导力度，党政领导要统一思想，认识医院文化建设的重要性，做到思想到位，精力到位，党或政一把手要作为文化建设的主要领导者，把部分精力投入到文化建设中去。医院精神是医院文化内涵的结晶，是医院经过长时间的医疗实践和精神文明建设的实践，围绕办院方向、服务宗旨、医务人员行为准则等方面而总结出来的，它给医院创造了一定的文化氛围，给职工提出了一定的要求，并需要他们不懈地去实践它。
2 、塑造良好的医院形象，把质量意识作为医院文化建设的重点
　　医院形象是医院文化的综合反映，医院围绕以人为本的思想，从人员素质、服务质量、医疗质量、医德医风、环境设施等方面着手，创建“形象工程”，这样才能赢得了患者及社会的信赖和称赞。
 3、 实施全员素质教育策略

4、更新服务观念，提高服务质量。 服务质量的提高，首先是医护人员服务观念的改变，医院要针对服务中出现的“生、硬、冷、推”的现象作出硬性规定，先后出台了“微笑服务”“首诊负责制”“全程负责制”，实现了服务内容上质的飞跃。另外，还实行了住院病人检查陪同制和导诊负责制，这些举措的实施，深受患者的欢迎，医院形象大为改观。
二、文化定位目的在强势医院品牌
培育医院强势品牌，是医院获取和保持竞争优势的关键。医院品牌的强弱实质上也体现了医院综合实力的强弱。因此，着力培育医院强势品牌，既是现代医院重要的经营战略，也是在激烈的医疗市场竞争中的一种重要战术。在培育医院品牌的过程中，要把握几个关键环节：
1、搞好市场定位
    医院在培育品牌之前，必须进行医疗市场调研，根据就医顾客的需求进行市场细分，选择好目标市场，合理地进行市场定位。通俗一点说，就是要明确医院到底要为哪部分人服务，提供什么服务，怎样提供服务等问题。搞好医院的市场定位，可以满足就医顾客的偏好，比如一般人们相信口碑好的医院，图方便等；满足就医顾客的心理，比如环境优雅，感觉医疗收费不会太贵等；同时可体现出医院在市场中的差别，比如技术领先，服务优质等。
一、是第一定位术，即追求医院品牌在某一方面给人留下第一的印象，比如最豪华、最低价，规模最大，服务最便捷等。
二、是空白点定位术，即寻找那些就医顾客重视而未被满足的市场
需求。这种定位术适合小型的医院，是小医院寻找生存空间的有效方法。比如在大医院夹缝中生存的一些小医院，开避了肛肠、手外科等小专科，居然获得了很好的效益，就是一种空白点定位术。
三、是俱乐部定位术，即强调自己的医院是某个具有良好声誉小集团的成员之一。比如，我们平常说的某某医院是中国最好的风湿病医院之一，就是一种俱乐部定位术。搞好医院的市场定位，才能提高医院品牌的知名度和市场占有率，医院只有市场定位准确，才能扩大医疗市场份额，从而创出名牌。
三、医院文化精神：团结敬业 奉献创新
1、诚信待人 
        医疗行业是一个高技术的行业，相对于患者在医患关系中的弱势，医院讲诚信就显得更为重要。我院在诚信建设时应以患者的利益为出发点，贯彻好“以病人为中心”的服务宗旨，将诚信的理念溶入医院文化建设之中，使诚信成为每一位员工的准则。使每位员工懂得“诚信兴院”的意义，明白诚信对人的人格的重要意义。还可以开展一些树立医院诚信形象的活动，形成一个医院倡导，员工参与，群众监督的良好局面，这样长期积淀，诚信自然就会成为医院的一种文化象。 
2、管理理念
        医院文化中的人本思想有丰富的内涵，在医院的运作过程中，特别是在管理过程中，突出人本理念。“以人为本”不应该只成为一个招牌、一个口号，而应当溶于各项工作之中。积极调动员工的主动性和创造性，提高工作吸引力，发挥人的潜能。同时构筑医院与员工共同发展的双赢平台，要让大家明白，只有在医院这个平台上，自身利益才能得到最大限度的实现，只有医院的发展，才能给自身发展提供更大的空间。
3、营销理念
        随着医院进一步走向市场，我院把营销学的一些观点和做法，逐渐应用于医院的经营管理之中。我院有意识地加强医院营销文化的建设，扩大医院文化建设的领域，从而促进医院的发展。首先，我们应当在医院的经营管理中引入营销理念。其次，从对患者心理需求、审美情趣以及性情偏好等精神方面特性的深层次研究入手，增加医院营销的文化含量。再次，从影响医院营销的文化因素如语言、风俗、宗教等方面入手，增强医院营销的文化内涵。第四，从增强医院营销的文化竞争力入手，增强医院营销的文化品味。第五，从医院营销中的对外宣传和广告入手，增强其文化渗透性。
        只有今天我们携起手，一起展示出长安人的风采，医院文化建设才能更加广阔的发展空间，才能在医院的发展中起到应有的作用，体现出医院文化的价值。
4、工作策略：坚持“一个中心”（以质量为中心），把握“两个基本点”（让病人满意，让员工满意），抓住“三大要素”（技术、人才、服务），实施“四化管理”（管理企业化、技术专业化、行动军事化、服务宾馆化）。
5、经营之道经营方针：以人为本，品牌制胜激励机制：精神动力和物质动力
竞争理念：着眼市场、超越自我、优势共享、坦诚共赢
6、员工价值观：对国家——向社会提供一流的服务，为卫生事业的发展做出最大的贡献；
对医院——忠诚、勤奋、充分发挥主观能动性，为医院建设添砖加瓦；
对病人——周到、热情、把病人当亲人，最大限度地让病人满意；
对同仁——敬业乐群、团结互爱互励、与同仁携手前进，与医院成长。